Por que não expandir o Medicaid? - Keith Hennessey
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Correção: as taxas de correspondência no meu exemplo estão erradas porque ignorei a segunda lei que substituiu o ACA nas taxas de correspondência. O texto abaixo agora está correto. Meu erro não altera nenhum dos meus argumentos substantivos.

Na semana passada, a ex-governadora do Michigan, Jennifer Granholm (D), argumentou que qualquer governador que rejeitasse a nova expansão do Medicaid da Affordable Care Act era estúpido ou mau. Este é um refrão comum dos defensores da lei, de que apenas um governador irracional ou indiferente rejeitaria os novos subsídios Medicaid da ACA para fornecer seguro de saúde a adultos pobres sem filhos.

Esta questão agora é relevante graças à recente decisão da Suprema Corte. O Tribunal Roberts decidiu que o governo federal não pode negar a parcela federal de fundos para um estado existir Programa Medicaid se esse estado se recusar a se valer do Novo subsídios oferecidos para expandir a elegibilidade do programa. Na sequência desta decisão, vários Governadores disseram que não expandirão ou não poderão expandir seus programas Medicaid, apesar da oferta da ACA de generosos fundos federais correspondentes.

Quão generoso? Sob a ACA, os federais pagarão todos os custos de benefícios para essa nova população até 2016 e, em seguida, reduzir para 90% a parcela federal a partir de 2020. Isso se compara a uma participação federal média de 57 centavos de cada dólar gasto em benefícios do Medicaid para as populações existentes. A parcela federal exata varia de acordo com o estado e varia de 50 centavos a 78 centavos de dólar para benefícios básicos do Medicaid.

Governador de Nova Jersey Chris Christie pode-se dizer: “Preciso pagar 50 centavos de dinheiro do Estado por cada dólar do Medicaid gasto em Nova York. Se eu expandir meu programa Medicaid para esses adultos pobres e sem filhos, terei que pagar dez centavos de dinheiro do estado para cada dólar do Medicaid gasto com eles após os primeiros anos. ” Na perspectiva de um estado, a decisão de expandir o Medicaid significa gastos estaduais mais altos, mas com um custo drasticamente reduzido em fundos estatais por novo inscrito. Adicionar novas pessoas ainda custa a você escassos fundos do estado, mas esses novos inscritos seriam mais baratos para o estado do que as pessoas que já estão no seu programa.

Por que, então, um governador rejeitaria uma oferta tão generosa? Ela pode fornecer seguro de saúde para os moradores pobres de seu estado, sem nenhum custo nos primeiros dois anos e com um custo extremamente reduzido depois disso. Se um governador recusar, os defensores da ACA argumentam que ela estará deixando enormes quantias de dinheiro federal “em cima da mesa”. O governador Granholm ressalta que os estados já subsidiam hospitais para cobrir alguns dos custos dos cuidados não remunerados prestados a essas pessoas pobres e sem seguro. E como na maioria dos casos o Medicaid paga aos provedores baixas taxas de pagamento, adicioná-los ao Medicaid é uma maneira relativamente barata de fornecer seguro de saúde.

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Charles Blahous foi o primeiro a explicar publicamente como a decisão do Tribunal poderia tornar insustentáveis ​​as finanças da ACA. Ele examinou o incentivo que a decisão da Corte teria para que os Governadores abandonassem as expansões do Medicaid em favor de subsídios financiados pelo governo federal por meio de trocas estaduais.

Vamos revisar brevemente sete desafios adicionais ao caso dos defensores da expansão do Medicaid sob a ACA. O nível é baixo: não precisamos provar que um governador não deve expandir o Medicaid, apenas que alguém pode tomar essa decisão sem ser irracional ou mau. Agradeço a um amigo experiente por me ajudar com isso.

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  1. “Deixar dinheiro federal em cima da mesa” olha o problema de trás para a frente. A lei não oferece dinheiro gratuito aos estados sem condições, reduz o preço ao estado de cobertura dessas novas pessoas. Um estado ainda deve encontrar os fundos para cobrir sua 10 por cento dos novos custos do Medicaid. Embora essa seja uma pequena fração do total de novos custos, o Medicaid é um programa enorme e muitos estados já estão em péssimas condições financeiras. Se um estado não pode pagar sua parte, não importa quanto os federais estão oferecendo. Um governador deve examinar seu orçamento e priorizar os recursos estatais à sua disposição. Os gastos do Medicaid são um dos dois maiores componentes da maioria dos orçamentos estaduais. É razoável que um Governador conclua que prefere usar seus recursos limitados para outras necessidades (educação, serviços de emergência, infra-estrutura pública) do que expandir as obrigações de seu estado por seu maior e mais rápido crescimento.
  2. Um governador inteligente reconhece que um compromisso de expandir a elegibilidade do Medicaid provavelmente será permanente, então ela pode ser avessa a riscos. É muito difícil cortar a elegibilidade para um grupo de pessoas depois que ela é concedida. Nosso governador também deve considerar o risco político e legislativo de Washington. Claro, os federais estão oferecendo o pagamento de todos os custos de benefícios pela primeira vez. três anos e a maioria dos custos depois disso. Mas a lei pode ser revogada em 2013. Mesmo se não for, o Congresso poderá cortar as taxas federais de correspondência no futuro para lidar com as pressões federais de gastos. Em seu orçamento, o presidente Obama propôs “alinhar” as taxas de correspondência no Medicaid e no CHIP, código para reduzir as taxas de correspondência do CHIP. Uma negociação fiscal federal “grande pechincha” certamente consideraria reduzir as taxas de correspondência federal para o Medicaid e o CHIP. Em qualquer um desses cenários, o estado e nosso governador assumem o risco fiscal negativo.
  3. Um governador também deve se preocupar com os requisitos federais rastejantes para essa nova população. Os Estados têm alguma flexibilidade para projetar pacotes de benefícios para suas populações do Medicaid e muita flexibilidade para projetar estruturas de seguro e estabelecer taxas de pagamento. Os federais, no entanto, estão analisando esse novo grupo de pessoas como parte de suas “expansões de elegibilidade da ACA”, juntamente com outras pessoas que comprarão seguro subsidiado por meio de trocas estaduais. O que acontece, então, se os federais desejam impor novos requisitos às trocas e exigir que os estados façam o mesmo com seus programas Medicaid? Os federais têm uma história de fazer isso no Medicaid.
  4. Existem custos ocultos para essa expansão. Sempre que um programa como o Medicaid é expandido, existe uma efeito madeira. Algumas mães e seus filhos que eram elegíveis para o Medicaid antes da ACA, mas que não haviam se matriculado, seriam atraídos para se inscrever com o aumento da publicidade para matricular adultos pobres sem filhos recém-elegíveis. Se o seu foco é matricular pessoas pobres no Medicaid, isso é uma coisa boa. Também é um custo aumentado para o orçamento do estado, especialmente porque essas mães e seus filhos não são elegíveis para a maior taxa de correspondência federal na ACA. Um governador que pensa em expandir seu programa deve incluir esses custos adicionais em sua decisão, mesmo que eles não afetem diretamente a população-alvo. Um estado também suporta as despesas administrativas e os desafios de expandir seu programa.
  5. A adição de novas pessoas aumenta os gastos do governo e o total de gastos com saúde. Sim, aqueles que não possuem seguro de saúde pré-pago impõem custos de assistência não remunerada aos hospitais. Sim, os estados pagam alguns desses custos por meio de subsídios a esses hospitais. Ambos seriam reduzidos se mais pessoas tivessem seguro de saúde pré-pago. Porém, embora a elegibilidade expandida do Medicaid signifique mais e melhores cuidados médicos para aqueles que não estavam segurados anteriormente, isso acarreta um custo adicional ao governo (federais + estados). Não há almoço grátis aqui, apenas um almoço com preço reduzido. Mais pessoas X mais assistência médica = mais gastos.
  6. Um governador cria alavancagem de negociação com os federais dizendo não, mesmo que temporariamente. Os federais e os estados estão constantemente envolvidos em negociações sobre financiamento e regras para o Medicaid e o CHIP. Os governadores sabem que o governo Obama precisa deles para expandir suas populações do Medicaid para que o PPACA atinja seus objetivos de cobertura. O Congresso redigiu a lei com um mandato efetivo sobre os estados para cobrir essas pessoas. O Tribunal inverteu a dinâmica do poder, e qualquer governador que disser não a uma expansão ganha força para obter mais fundos federais ou flexibilidade em outras áreas.
  7. Se é tão bom, por que os federais mandataram? Há um paralelo aqui com o mandato individual e os subsídios que o acompanham. Os autores da lei sabiam que os subsídios encorajariam alguns indivíduos e alguns estados a comprar seguro de saúde ou expandir seus programas Medicaid. Eles sabiam que outros não tirariam proveito desses subsídios e, portanto, exigiram a participação com penalidades pelo não cumprimento. O mandato individual e o imposto sobre as penalidades sobreviveram aos desafios da Corte, enquanto os impostos aos estados não. É razoável supor que, sem o mandato, alguns estados optem agora por não expandir mais o seu maior (ou o segundo maior) programa de gastos do estado.

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Quando a ACA foi promulgada em 2010, a CBO estimou que as expansões do Medicaid resultariam em mais 17 milhões de inscritos no Medicaid até 2016. A decisão da Suprema Corte e as decisões subsequentes dos Governadores devem reduzir isso. Veremos em quanto se a lei não for revogada no próximo ano.

(crédito da foto: Foto da Casa Branca de Pete Souza)



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